TransAsia Airways 235 Uçak Kazası İncelemesi

Kaza iniş esnasında ineceği pisten yaklaşık 1 km kadar uzakta yaşanmıştır. İlk başta kazaya sebep olabilecek unsurlar olarak hava durumu, yer kontrol, hava kontrolörü incelenmiş ve burada hava kontrolünün görüş mesafesini yer kontrole iletmesi ve yer kontrolün de uçaktaki pilotlara iletmesi incelenmiştir.

Bu inceleme sonucunda ilk rapordaki olumlu görüş mesafesi, hava durumunun ani değişimi ile ani şekilde düşmüş ancak ikinci bir rapor gelene kadar uçak kazası yaşanmıştır. Bu durumda pilotlar yanlış bilgilendirilmiş ancak bu yanlış bilginin sebebi çalışanlar değil sistemin anlık hava durumu verememesi ani hava değişimini bildirmekte geç kalmasıdır. Dışarıdan bakıldığında çalışanlar görevlerini yapıp prosedürü uygulamışlar ancak prosedür ani hava değişimini ve görüş mesafesi değişimini bildiremeyecek kadar yavaş tasarlanmıştır. Burada kontrol noktasında prosedürsel iç kontrol ile ilgili bir hata olduğu söylenebilir. Hava bilgilerini daha hızlı bir şekilde pilotlara iletebilecek bir sistem tasarlanabilirdi.

Soruşturma daha sonra uçakta bir teknik arıza olup olmadığı yönünde ilerlemiştir. ATR72 model bu uçaklar oldukça güvenilir olduğu bilinse de teknik bir arıza olasılığı göz ardı edilmemiş ve tüm sistemler incelenmiştir. Uçağın herhangi bir arızası bulunamamış olmakla birlikte uçağın son 15 saniyede asgari uçuş yüksekliği olan 330 feet’den oldukça alçakta uçtuğu tespit edilmiştir. Bu durumda pilotların pisti görmeden bu kadar alçalmalarının nedeni araştırılmaya başlanmıştır.

Kokpit sesleri dinlendiğinde uçuş sırasında rutin olarak yapılan check listler de yardımcı pilotun okuyup pilotunda cevap vermesi gerekirken pilotun yorgun olması sebebi ile söylenenleri anlamakta güçlük çekmektedir. Yardımcı pilotun irtifa ve yön gibi sorularına bile zorlukla ve uykulu bir şekilde cevap verir. Bu iç kontrol mekanizmasının doğru işlemediğini göstermektedir. Pilot uykusuzluktan esnemektedir, bu y ve karar alması ve tepki vermesi çok yavaş ve hataya açık olmaktadır. Araştırmacılar pilotların dosyalarını incelediklerinde yardımcı pilotun göreve yaklaşık 3 yıl önce başladığını ve daha önce hiç tecrübesi olamadığını ancak kaptan pilotun aynı rotada defalarca uçmuş tecrübeli bir pilot olduğunu buluyorlar. Son 90 günkü uçuşları incelendiğinde günde yaklaşık 6 uçuş yaptıkları tespit ediliyor ki bu diğer havayolu şirketlerinde çalışan pilotlara oranla oldukça fazladır. Yorgun pilotlar ile uçulduğundan mevcut iç kontrol prosedürleri doğru yapılmamış ve prosedürlere aykırı davranılmıştır.

Kazada yer ve uçuş ekibinin incelenmesinden sonra havayolu firması da incelenmeye alınmış ve çok kısa sürede hızla büyüdüğü tespit edilmiştir. Bu tespitin ardından yapılan araştırmada havayolu şirketinin uçuş rotalarını artırdığını ancak personel sayısında aynı ölçüde artış sağlanmadığını da göstermiştir. Ayrıca bu kazadan yedi ay sonra aynı model bir uçak ile aynı havayolu şirketi benzer bir kaza daha yaşamıştır. Araştırmacılar havayolu şirketinin daha fazla rotada bu uçakları eskisine göre çok daha fazla kullanıldığını görmüşlerdir.

Çalışanların iş yükü konusunda şikâyetlerini araştıran soruşturma ekibi bir çok şikâyete rastlamakla beraber yönetimin bu şikâyetler ile ilgi bir şey yapmadığını görmüşlerdir. Soruşturmayı diğer pilotlar üzerinde simülasyon testleri yaparak ilerleten araştırmacılar bu havayolu şirketinde çalışan bir çok pilotun standart çalışma prosedürlerini uygulamadığının farkına varmışlardır. Böylece kazadaki pilotların prosedürlere uymamasının bir defaya mahsus kazaya özel bir olay olmadığı anlaşılmıştır.

Soruşturma sonunda aslında havayolu şirketinin yorgun pilotlar ile uçuşlarını gerçekleştirdiği ve pilotların prosedürlere uymamasına göz yumduğu ortaya çıkarmıştır. Şirket bu iki kazadan sonra bir yıl geçmeden zarar büyük zarar ederek iflas etti.

Yaşanan iç kontrol prosedürlerindeki aksaklıklar ve yetersiz iç denetim bir havayolu şirketini tamamen ortadan kaldırmıştır. Eğer düzgün işleyen iç kontrol ve iç denetim mekanizmaları olmuş olsaydı bu kazalar önlenebilir onlarca insanın hayatı kurtulup şirket iş yaşamına devam edebilirdi. Bu da iç kontrolün ve iç denetimin bir şirket için hayati öneme sahip olduğunu göstermektedir. Havacılık gibi çok katı prosedürlerin uygulandığı bir alanda kâğıt üzerindeki prosedürlerin yeterli olmadığı, bunların uygulamasının da denetlenmesi gerektiği ve iç denetimin daha bir olay olmadan riskleri ön görüp çalışan şikâyetleri gibi ipuçlarından, sorunlu ve yüksek riskli yerleri tespit edebilmesi gereklidir. Tabi ki yönetiminde bu konuda harekete geçmesi gerekmektedir.