Kaza iniş
esnasında ineceği pisten yaklaşık 1 km kadar uzakta yaşanmıştır. İlk başta
kazaya sebep olabilecek unsurlar olarak hava durumu, yer kontrol, hava
kontrolörü incelenmiş ve burada hava kontrolünün görüş mesafesini yer kontrole
iletmesi ve yer kontrolün de uçaktaki pilotlara iletmesi incelenmiştir.
Bu inceleme
sonucunda ilk rapordaki olumlu görüş mesafesi, hava durumunun ani değişimi ile
ani şekilde düşmüş ancak ikinci bir rapor gelene kadar uçak kazası yaşanmıştır.
Bu durumda pilotlar yanlış bilgilendirilmiş ancak bu yanlış bilginin sebebi
çalışanlar değil sistemin anlık hava durumu verememesi ani hava değişimini
bildirmekte geç kalmasıdır. Dışarıdan bakıldığında çalışanlar görevlerini yapıp
prosedürü uygulamışlar ancak prosedür ani hava değişimini ve görüş mesafesi
değişimini bildiremeyecek kadar yavaş tasarlanmıştır. Burada kontrol noktasında
prosedürsel iç kontrol ile ilgili bir hata olduğu söylenebilir. Hava
bilgilerini daha hızlı bir şekilde pilotlara iletebilecek bir sistem
tasarlanabilirdi.
